医保费用审核系统

依托医保知识库引擎并利用信息化手段，通过规则引擎配置，对医生工作站进行对接，直接将医疗就诊信息和住院结算信息数据进行自动分析监控，促进事后监管向事前、事中监管转变，加大对医疗违规尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度，保障基金安全。住院单病种患者费用信息，根据单病种费用、住院天数、手术费用、耗材费用、药品费用等天数信息自动判断费用超标情况进行费用提醒。 

根据监控规则的类别差异，知识库规则按其依据分为”临床规则“、“政策性规则”和“日常管理规则”三大类。

在此分类的基础上，根据触发规则行为的严重等级，规则另可分为三类——“直接违规”、“严重可疑”及“轻度可疑”。其中：

• “直接违规”：经用户认定，可以直接确认违规；

  （下图中以紫色字体表示）

• “严重可疑”：经用户认定，可基本确认违规，但特征不明显或不唯一，部分细节有待进一步分析；

  （下图中以蓝色字体表示）

• “轻度可疑”：需要经过进一步筛选和分析才能确定其违规。

  （下图中以绿色字体表示）