如何减少拒付

为了提高医保基金的利用效率，保障基金安全，减少基金不必要的开支，医保管理部门根据有关规定对医疗费用的支出进行着严格审核，对不符合医保规定的医疗费用进行拒付或追回。如何避免医保拒付成为医院医保管理工作的一个核心内容。

哪些医疗费用可能会被医保拒付

医疗保险通过购买医疗服务提供给参保患者，并依据医疗及医保的相关规范和原则向定点医疗机构支付相应的费用。医保经办机构在对定点医疗机构发生的医疗费用在审核过程中，对于发现的违反医保、医政、药监、物价等规定，使用药品、耗材、诊疗等发生的医疗费用，医保基金将会拒付或追回。

主要的拒付现象有，1、超医保药品目录限制；2、单次开药超量；3、累计开药超量；4、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗；5、不合理用药；6、不合理使用材料、检查、治疗；7、靠收费；8、加收费有误；9、分解收费；10、申报项目与实际应用项目不符；11、申报数量有误；12、个人原因等。

超医保药品目录限制

医保政策对部分药品限制了适应症，如果不在适应症范围内的必须自费，如医生将医保非适应症药物开为医保内用药，将会导致拒付。例如：《药品报销目录》中规定：金水宝胶囊的适应症为1.器官移植抗排异;2.肾功能不全;3.肺纤维化;4.慢性支气管炎;5.肺癌;6.肾癌。医疗机构在非上述限制条件的疾病中使用或漏写明上述诊断的情况下就会医保审核人员认定为“超医保药品目录限制”使用。

单次开药超量

对于单次药品的数量卫生及医保两部门都有严格的规定，卫生部门规定“急诊处方一般不得超过3日用量”，而医保部门如北京规定“急性病三天量”。因此，门诊接诊医师在接诊医保患者时如患者患的是急性病也不能超过三天量。但处方中单一药品最小包装可以超过的，如某药一天三次，一次一片，但最小包装是一瓶一百片，超过三十天是允许的。

累计开药超量

即提前开药，参保患者在本院或他院上次开的药还没有用完时，又到本院重复开同一种药品，导致累计开药超量（原则上不超过三天），这样也会导致拒付。

上述医保拒付的12个常见现象出现较多，要引起各医院医保办的重视，加强对临床医师的培训，规范诊疗行为，避免过度医疗和药品的浪费。减少错误的发生和医保的拒付和追回。