随着我国城镇职工、城乡居民基本医疗保险覆盖范围的扩大，以及计算机网络技术的广泛应用，各医保定点医疗机构的参保病人比例逐年大幅度上升。这就使得医保经办机构和医疗机构医保管理者在医保费用控制方面的责任和压力越来越大。在医保管理中医保费用拒付已成为医保经办机构和医疗机构最为突出的矛盾和问题。

医保拒付医疗费用的主要内容和原因

        1.被拒付的药品费用

        (1)超医保目录适应症限定用药。药品方面不予支付的范围包括：医保目录外的药品，超过医保报销的规定的目录内药品。如某些药品必须由专科医生开具；超药品说明书范围，主要是一些用药超出其应用适应症。医保的限定用药主要有以下几种方式：第一是限定使用适应症，第二限定使用范围（如限门诊使用），第三规定一些险种（如限工伤使用），第四规定了个人部分负担，同时还有其他方面的限定。凡药品同时注有两种以上的限定要求时，应同时按照这个要求来办理。比如规定的有“适”“限”，就意味着患者不仅要满足适应症，同时要限定范围才可以使用。

       (2)超药品说明书用药。使用药品时应按照药品说明书上规定的给药途径给药。如果改变给药途径或非正规方法给药，比如肌注改为腹腔注射，或者一些注射剂改为口服、雾化吸入等，与药品说明书上规定的给药途径不一致的，会被医保拒付。

       (3)超疗程和超药品剂量。特别要注意单次剂量，尤其是抗生素，容易超量、超疗程使用。

       (4)出院带药。出院带药明确规定带药不超7天，行动不便者不超两周。但在检查中经常发现出院带药超量的问题，如一个带药医嘱执行了两次等。

      2.被拒付的诊疗费用

       (1)套用项目收费。就是将没有收费标准的项目套用到已有收费项目里，或者有收费项目的套收到价格更高的其他收费项目里，如小换药按大换药收费，管道氧按照呼吸机给氧收费。

       (2)收费数量和实际操作数量无法进行对应。两种数量不一致时，只能按照实际数量进行结算。还有对计量单位掌握不准确出现一些问题，比如B超、CT不执行按部位收费限制。这些都是不符合物价规定收费依据的，所以遭到拒付。

      3.被拒付的医用耗材费用

       (1)超医保目录限定使用耗材。如吻合器限定用于直肠或食管的吻合，其它手术项目中不得使用。

     （2）套用材料目录中的材料收费。如腹腔镜手术重要的穿刺器套用穿刺针收费。

       (3)使用新技术新方法目录中的耗材。因该新技术新方法未获卫生行政部门批准或未获医保准入，其使用的耗材不管是目录内还是目录外医保均不支付。

减少医保拒付费用的建议

       第一，医院医保管理部门应督促各病区按规定合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格控制医保报销目录外项目、耗材和药品费用，切实降低患者医药费用。

       第二，严格按照医政及医保的关于药品使用的相关规定用药。医院医保管理部门加强出院参保病人费用审核工作，在控制病区药品合规使用、出院带药和自费使用药品的基础上，再把住出院结算环节关，杜绝不合理开药和出院带药行为。

       第三，加大医保政策宣传力度，增加住院病区的医保专管员的配备。要求临床相关人员每年必须参加一定学时的医保政策培训；设立医保病人咨询专窗，认真接待和解释医保问题，提高医保病人综合满意度。

       第四，在做好对临床相关人员医保政策培训的前提下，建立医保管理工作奖惩制度。年度中，科室和个人因违反医保政策规定被拒付的医药费用，医院扣减当事人及相关科室的奖金；年终，医院对相关科室各项指标执行情况进行考核，实行奖惩。

       第五，加强非基本医疗服务范围管理。向参保人员提供超过基本医疗保险支付范围的医疗服务和耗材，超范围使用医保内药品等，应征得参保患者或家属同意，同时逐项签订知情同意书，保留在病案中备查。

       第六，医保管理应纳入医院管理的规范化要求。目前，医院管理把重点放在医疗质量和患者安全、优化服务流程和安全用药、合理用药上，对医保管理在医院运行机制、管理要素及手段重视不够，还没充分看到医保管理对医院整体发展和社会诚信度的重大作用。只有将医保管理提升为医院管理规范化的一部分，才能引起相关领导和临床科室足够的重视。