DRG＿医保支付制度改革

2017年6月28日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。《意见》明确强调了五大重点改革内容：一是实行多元复合式医保支付方式；二是重点推行按病种付费；三是开展按疾病诊断相关分组付费试点；四是完善按人头付费、按床日付费等支付方式；五是强化医保对医疗行为的监管。

指导意见明确提出，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

其中，最受热议的话题是“开展按疾病诊断相关分组付费试点”即DRG收付费改革试点。DRG（按疾病诊断相关分组）是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”。以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

由于我国的基本医保制度，实行的是“低水平、广覆盖、保重点”的原则，筹资水平比较低，医保基金的有限性，与民众对医疗消费需求的无限性，随着人口老龄化、疾病谱变化三者之间的矛盾日益突出和尖锐。医保基金安全风险大增。如何用有限性的医保基金，解决参保人员的医疗看病问题，保证医保基金安全，各类控费工具应运而生。DRG作为医保控费工具自然成为国家医改的选择之一。

北京市自2011年六家医院试点DRG结算以来积累了不少的经验，随着医保结算制度的改革的深入，将有更多的定点医院将进入DRG试点，最终所有定点医院都将参与付费的改革。各医疗机构要做好充分的准备工作。

为了应对DRG收付费变革，医院需要提前做好哪些准备？

一、病案首页规范打基础

病案首页数据是DRG支付参考的重要依据，由病案首页记载缺陷漏项，质量不高。为此，原国家卫计委制定了《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》。

无论DRG还是病种收付费，基础来自病案首页，没有好的病案质量一切等于零，所以医院一定要从规范病案首页做起，狠抓病案首页质量，研究DRG收付费“矛”，才可能做好应对的“盾”。

二、研究并全面实施临床路径

在DRG收付费的条件下，临床路径一定要研究通，可以制定病种标准成本，为病种绩效考核做支撑。

三、加强成本核算

现有很多病种成本大于医保支付水平，因此医院要拓展成本核算功能，全面实行病种成本核算。

四、强化病种绩效考核

一切改革都要充分考虑调动员工积极性，必须绩效配套，把病组实际成本、标准成本，与医保付费水平比较，纳入绩效考核之中，才能提前适应。