DRGs医保支付与医疗信息化

 重要通知

2018年12月20日，国家医保局发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》。通知指出，正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的按疾病诊断相关分组（DRGs）标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点，各省级医保部门应提交书面申请，该局将综合评估后确定国家按DRGs付费试点城市，并开展后续工作。

国家医保局表示，目前正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走的工作部署，通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

这个试点通知对于医疗或者是医保行业有比较大的意义和催化作用，相当于医保局推动了这种按病付费的技术或者支付方式。可以预见，这项技术未来的发展前景将有很大想象空间。

DRGs对医保支付的作用

我们不得不承认，我国现在主要使用一刀切的方式存在着一些弊端。长期以来，我国医疗机构实行按项目付费模式。该种“后付制”模式由于购买方支付被动再加上公立医院实行差额补偿，医疗机构为维持正常运转，大处方、大检查等过度医疗现象普遍存在。

而同时，因没有办法审核医院到底是否实施了真实的医疗和诊疗过程，而存在的骗保行为，及资源分配的不平均等等问题也在时有发生。

DRGs本质上是一个更精细化的医保支付管理方式或者工具。DRGs支付是指首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRGs病组，在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

这样精准的信息化不仅使得骗保的难度会呈指数增加，同时也使得医保基金的使用更为合理和科学。

医疗信息化及标准化

在这样的大背景下，未来不论是医保还是医院，围绕DRGs这种按病种分组审核及电子病历的信息化生态，会有一个逐渐完善成长的过程。

而这个逐渐成长的过程也是比较微妙的。医保作为付费方，在医疗信息化或者医疗审核过程当中，它的地位或者作用会越来越显著。因为只有医保推出审核标准，医院才能慢慢去对接这个标准，最终会逐渐形成一整系统的医保支付体系。

这样的结果是，DRGs的医保支付办法及审核办法将会对未来医疗信息化产生潜移默化的促进作用，包括未来对医院电子病历整合的数据标准化和DRGs医保审核的数据标准审核化，从长期来看，将会逐步改变医疗信息化及标准化的集中化发展。

业内专家认为：医保付费是医保工作的核心，也是“三医”联动改革的重心。加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点工作，某种意义上，也是医保支付体系和机制科学化、规范化、合理化、标准化的判断标准，目前已经奠定了试点工作的基础，必将成为医保基金有效使用的保证。