DRGs的前世今生

DRGs（Diagnosis Related Groups），是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，中文翻译为（疾病）诊断相关分类， 是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

DRGs（DiagnosisRelated Groups），是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，中文翻译为（疾病）诊断相关分类， 是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

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在实施的过程中，DRGs有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用，有利于宏观预测和控制医疗费用，为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。

DRGs的起源

上世纪60年代，美国开始向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid）。该制度实施后，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，也就是说不管医疗机构提供的服务是否合理都向其支付医疗费用。

但随着社会对医疗服务需求的快速增加，医疗费用也急速增长，并且大大超出了美国GDP的增长速度。仅1965-1980年15年间美国的卫生总费用由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生费用占GDP的比例从2.0%增加到3.8%。而更为迫切的是，如不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，因此政府下决心进行付费制度的改革。

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而早在20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。

DRGs的迭代

1976年，耶鲁大学Mill等人经近10年的研究，第一代DRGs系统终于完成，其资料来自新泽西州等三个州共70万份出院病例的总结。根据解剖学与病理生理特点和临床特点，将所有的病例划成83个主要诊断类目，再按出院的第一诊断、第二诊断（疾病并发症与合并症系统，Complicationsor Comorbidities System，CCs）、主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成492个单病种，每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。

美国国家卫生筹资管理局与耶鲁大学的卫生系统管理组织合作，于1981年完成了第二代DRGs的研制。并于1983年，美国国会立法，老年医疗保险（Medicare）应用基于DRGs的预付费制度（DRGs-PPS）。第二代DRGs第10版共有1170个单病种分组，1985年应用于美国老年医疗保险中。

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1987年，纽约州卫生部和位于犹他州盐湖城的3M卫生信息系统合作，对DRGs最初几年实施过程中发现的技术上的错误和遗漏提出了修改方案。于是，在又一次进化之后，第三代DRGs问世，其疾病诊断分组变为785个，并停止使用了其中部分分组，实际最终共有641个单病种分组。

第四代DRGs是以第三代DRGs为基础研制出来的，并于1998年正式应用于美国老年医疗保险事业中，以后每两年修改一次。

DRGs家族

DRGs于上世纪七八十年代诞生于美国之后，随后迅速推广至欧洲、亚洲多国，在现代医改中地位卓然，是世界各国医改是否成功的标杆性指标。

基于DRGs系统在美国获得的成功，许多国家如澳大利亚、英国、瑞典等纷纷引进DRGs病例组合技术，制定符合本国情况的病例组合方案，以适合本国医疗卫生管理的需要。比如，澳大利亚版本AR-DRGs（Australian Refined DRGs），德国版本G-DRGs（Germany DRGs），加拿大版本CMG（Case Mix Groups）和法国版本GHM（Groupes Homogènes de Maladies）。

据不完全估计，应用DRGs的国家目前不少于30个，形成了庞大的“DRGs家族群”。但各国DRGs的分组逻辑，基本上沿用了美国DRGs分组的思路。

DRGs在中国

在中国，有关DRGs的探索也已近30年。先是自下而上的地方试点，渐次演变为自上而下的国家战略，其持续不断的践行已汇入中国医改的洪流之中。

中国的学者自20世纪80年代末开始关注DRGs，随后进行过大规模的研究。1988年8月，北京市成立医院管理研究所，并联合北京地区10个大型医院开展了中国首个大规模的DRGs研究。

2008年，对于DRGs系统在中国的发展无疑是重要的一年。在大量研究了中国特色的医疗机构诊疗模式及北京地区病案信息后，北京DRGs-PPS项目组成功开发了具有中国特色的BJ-DRGs分组系统。而BJ-DRGs的分组能力与AP-DRGs（美国）和AR-DRGs（澳大利亚）近似。当项目组将医疗费用作为目标变量时，BJ-DRGS分组效能还略有优势。

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2013年，北京医院管理研究所正式成立DRGs评估小组，针对旧版DRGs分组方案中的疾病诊断术语、手术操作术语、疾病诊断相关分组规则进行新一轮评估工作，进一步提高了DRGs系统的临床接受度。历时一年，项目小组发布了目前国内最具权威性的临床术语集、ICD-北京临床版以及2014版BJ-DRGs系统。

2018年12月29日，国家卫健委等12部委联合发布通知指出，加快推进医保支付方式改革，全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式，逐步减少按项目付费；鼓励探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。

自此，“控费”“降价”两路并进，将续演2019年医保改革重头戏。