医保改革将结构性重塑医疗市场

近日，有关医保改革的最高级别纲领性文件——《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称“《意见》”）正式发布了。《意见》从总体要求、待遇、筹资、支付、监管、供给侧改革、优化管理服务和组织保障等八个方面给予了指引，明确了5年和10年的不同阶段目标，最终“全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

从整体来看，《意见》明确了医保制度未来发展的五大趋势：管理层级上抬、回归风险共担、加强托底安全网、建设多元复合支付制度和深化供给侧改革。

首先，从管理层级上抬来看，主要因应的是三个方面：第一，应对部分地区可能会出现的收不抵支的困境，提高统筹层次之后，扩大后的统筹地区更容易进行基金平衡。第二，提高监管能力，随着医联体和医共体的发展，原先以县为单位的统筹模式显然无法进行监管，只有提高统筹层次才能保证自身的谈判能力。第三，提高管理能力，在医保支付改革深化后，建立多元复合支付模式需要在一个更高统筹层次下才更容易推进。

当然，管理层级的上抬不仅有助于因应上述问题，也有助于医保待遇清单全国统一、医药集采等改革更方便的贯彻，尤其是在市场统筹之后进行垂直管理，将大大提升管理能力。

另一方面，随着医保统筹层次的提高，预算管理将进行改革，预算管理将进行绩效考核，并根据服务模式的改变试点跨区域预算管理，探索平衡不同地区的医保基金预算。这将促进预算的精细化管理，进一步推动医疗机构的内部改革。

其次，回归风险共担将是医保制度改革的重点。由于历史原因，中国的个人账户制度有其合理性，在建立之初也起到了促进筹资的作用。但个帐总体还是有违风险共济的医疗保险制度初衷，其改革方向将符合整体趋势。《意见》明确了“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。这意味着门诊统筹在将来会全面推开，职工医保个帐将逐步改革，未来首先是规模缩小，最后有可能完全取消。

再次，医保将推动托底安全网的建设，风险共济之后，统筹资金的能力将获得加强，将“强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”。在基本医保之外，大病保险和医疗救助将是第二和第三层保障，这是政策设定的安全托底。在这次疫情的影响下，《意见》也明确了“在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费.....探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧”。

值得注意的是，《意见》强调了“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”。如果未来统筹医保和公卫资金的使用，这意味着医保监管将进入公卫领域，公卫服务和医疗服务将整体纳入监管体系，这对市场会产生影响，改变现有公卫的运营模式。

当然，多层次医疗保障体系也鼓励基本医保之外其他形式的医疗保障，特别是“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力”。商保可以为那些愿意升级的用户提供更高的保障，但这脱离了基本医保的范畴，更多的交由市场来解决。

值得注意的是，医疗互助也被纳入了多层次保障的范畴，这意味着医疗互助将被纳入监管范围。这一方面有助于医疗互助的合规化，另一方面也对野蛮生长的医疗互助带来冲击。

而在医保支付方式改革上，《意见》提出了几个重点，也是最值得市场关注度。第一，明确了医保目录动态调整，这意味着医保将持续调整药品耗材的产品价格，未来集采和谈判将常态化。第二，医保总额管理将进行改革，“科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩”，未来总额将和考核挂钩，不再是当年花完额度第二年就可以扩大总额规模这样的模式了，而是根据医疗质量和绩效来评估再确定第二年的总额，这推动粗放式管理的医院向精细化管理转型。第三，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，DRG等多种模式将逐步推出，按项目付费模式将逐步退出。第四，医联体的监管将进行改革，“探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”。这第一次明确了医联体实行总额付费，医联体内的医保额度可以自由调配，利好医联体内的牵头医院。

再次，深化供给侧改革主要是配合医保改革的目标，这主要包括集采、医保支付价、引导服务和药品规范发展以及推进医疗服务能力提升。其中，“加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩”，这将推动医院管理的精细化，支付方的指引能力也得到了加强。

最后，医保改革也离不开监管能力的提升，而监管模式也将创新，从《意见》来看，主要分为三个方面：强制信披、绩效评价和社会监督。

第一，最好的监管就是被监管对象的透明化，“建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息”。强制信披制度一旦建立，医保监管将更容易从数据入手，进行动态监管。

第二，医保基金绩效评价体系将监管和绩效挂钩，有助于医疗机构更精细化管理内部，减少不合理医疗行为。

第三，社会监督不仅是从外部加强监管，也将建立社会评价体系。长期以来，医保和经办机构是主要的监管机构，市场上缺乏类似发达国家那样的第三方评价机构，医保监管缺乏多维度监管的辅助，特别是通过对医疗服务的数据进行持续分析，从而有助于监管当局做出准确的判断。未来一旦第三方评价展开，市场监管将更上一层。

总之，随着医保改革的纲领性文件出台，医保改革将在未来5-10年迎来持续的发展，这将从根本上重塑医疗服务和药品耗材市场。

作者介绍

赵衡，医疗战略咨询公司Latitude Health 村夫日记创始人，大健康产业的长期关注者，拥有超过十年研究宏观经济及产业分析经验。

转载来源/ Latitude Health 村夫日记

(微信号:cunfuriji)

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